協会けんぽ健診ご予約

こちらのフォームから「協会けんぽ健診ご予約」のご予約（仮予約）が行えます。

ご予約の流れ

１．予約フォームでの仮予約　→　
２．担当者よりご連絡（日程調整）　→　
３．正式ご予約

お急ぎの場合は「 072-889-1122 」までお電話ください。

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ご予約の混み具合によっては、ご希望に添えない場合がございますことをご了承願います。

協会けんぽ健診ご予約フォーム

ご入力いただきましたメールアドレスに、「協会けんぽ健診ご予約（仮予約）受付」メールを送信いたします。
こちらからのメールが届かない場合は、入力ミス、またはご利用の端末での迷惑メールフィルターの設定により破棄された可能性がございます。

迷惑メールフィルターの設定で「@keiwakai.org」を受信できるように設定をお願いいたします。

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    ※担当者より問い合わせをさせていただくことがございます。

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    （送付先）

    （送付先が上記自宅住所と異なる場合）
    〒 　

    健診結果の郵送必須

    ※郵送をご希望の場合は、別途150円を頂戴いたします。


    （結果送付先）
    請求先必須

    ※できるだけ窓口でのお支払いをお願いしております。

    希望コース必須
    オプション検査（協会けんぽ）
    オプション検査（その他）

    ※項目によっては曜日が限定される場合もございます。
    保険情報必須

    保険者番号

    保険証記号

    保険証番号

    検査希望日必須

    ※●月頃、●曜日希望等の記載をお願いします。
    ※2週間先からご予約可能です。

    備　考

    ※その他ご要望等ございましたらご入力ください。

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