日帰り手術ご予約

こちらのフォームから「日帰り手術」のご予約(仮予約)が行えます。

ご予約の流れ

1.予約フォームでの仮予約 → 
2.担当者よりご連絡 → 
3.正式ご予約

お急ぎの場合は「 072-889-1122 」までお電話ください。

お急ぎの場合は「 072-889-1122 」までお電話ください。

ご予約の混み具合によっては、ご希望に添えない場合がございますことをご了承願います。

日帰り手術ご予約フォーム

ご入力いただきましたメールアドレスに、「日帰り手術ご予約(仮予約)受付」メールを送信いたします。
こちらからのメールが届かない場合は、入力ミス、またはご利用の端末での迷惑メールフィルターの設定により破棄された可能性がございます。

迷惑メールフィルターの設定で「@keiwakai.org」を受信できるように設定をお願いいたします。

下記に必要事項をご入力いただき、「確認する」ボタンを押して下さい。

下記の内容でよろしければ、ページ下の「予約(仮予約)する」ボタンを押してください。

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
年齢必須
お電話番号必須

※半角数字で入力してください。

メールアドレス必須

※ご予約(仮予約)受付メールを返信いたします。

都道府県
予約希望日時必須
 
(第2希望日時)
 
(第3希望日時)
 
施術希望内容
ご意見ご要望
ご自由に入力ください。

採用情報